Una Guía Conceptual del Flujo Asistencial
Introducción
Un hospital es un sistema complejo compuesto por múltiples áreas interconectadas, cada una con necesidades y soluciones específicas. Para comprender cómo funciona este ecosistema, este documento trazará el viaje típico de un paciente a través de sus áreas clave: Urgencias, Hospitalización, Quirófano y Consultas Externas. El objetivo es ilustrar el flujo asistencial, mostrando cómo un paciente se mueve entre estos servicios según sus necesidades médicas. Todo este recorrido está cohesionado por un Sistema de Información Hospitalario (HIS), una red de aplicaciones informáticas que asegura que los datos del paciente se recojan donde se producen y estén disponibles de forma segura y rápida donde se necesiten, garantizando la integración y la calidad de la atención.
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1. El Punto de Partida: La Identificación Única del Paciente
Antes de que pueda comenzar cualquier atención médica, el paso fundamental es identificar al paciente de manera inequívoca dentro del sistema. Esta identificación es la base sobre la que se construye todo el historial clínico y asistencial.
1.1. El Número de Historia Clínica (NHC): Provisional vs. Definitivo
Un paciente puede recibir dos tipos principales de Número de Historia Clínica (NHC), dependiendo del punto de entrada y la previsión de su atención. Esta distinción existe por una razón fundamentalmente práctica: el coste de mantenimiento de un archivo clínico físico no es despreciable.
- NHC Provisional: Se asigna típicamente en Urgencias. Este número, que en algunos sistemas podría empezar a partir de 7.000.000 para diferenciarlo, se utiliza cuando no se prevé la necesidad de crear una carpeta física (dossier). Aun así, permite registrar toda la actividad, como análisis de laboratorio o pruebas radiológicas.
- NHC Definitivo: Se asigna cuando un paciente es hospitalizado o acude a consultas externas por primera vez. Estos números suelen ser secuenciales desde el 1 en adelante. En estos casos, se presume que se necesitará un dossier físico para almacenar documentación en papel, por lo que se genera un identificador permanente.
- La «Revisión de Historia»: Es el proceso de convertir un NHC provisional en uno definitivo. Esto ocurre de forma automática, por ejemplo, cuando un paciente atendido en Urgencias es ingresado en planta. En ese momento, todos los episodios asociados al número provisional se transfieren al nuevo NHC definitivo.
1.2. La Importancia de la Identificación Correcta
La identificación unívoca es la «piedra angular» de todo el sistema de información. Garantiza la coherencia y la integridad de la información del paciente a través de todos los servicios del hospital:
- Servicios clínicos (Consultas Externas, Urgencias, Hospitalización, Quirófanos).
- Servicios centrales (Laboratorios, Farmacia, Archivos).
- Servicios de gestión (Admisión, Facturación).
Además, una identificación correcta es crucial para la comunicación y la integración con sistemas externos al propio centro, asegurando una visión completa y unificada de la salud del paciente.
Con el paciente correctamente identificado, su viaje puede comenzar. El punto de entrada más común para la atención no programada es el servicio de Urgencias.
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2. La Vía de Urgencias: Atención Crítica y Clasificación
El servicio de Urgencias es la puerta de entrada para pacientes que requieren atención médica inmediata y no programada. Es un entorno dinámico donde la prioridad es estabilizar, diagnosticar y decidir el siguiente paso en el cuidado del paciente.
2.1. Recepción y Admisión
Cuando un paciente llega a la ventanilla de admisión de Urgencias, se siguen tres pasos clave:
- Identificación: Se comprueba si el paciente ya tiene un NHC en el sistema. Si no lo tiene, se le asigna uno provisional de forma automática.
- Registro del Episodio: Se registran los datos del episodio de urgencias y se evalúa la financiación de la atención (si se trata de un accidente laboral, de tráfico, agresión, etc., que podría ser facturado a un tercero).
- Documentación: Se imprimen etiquetas y una pulsera identificativa para el paciente, que lo acompañará durante toda su estancia para garantizar su seguridad.
2.2. El Triaje: Priorizando la Atención
El triaje es el método utilizado para clasificar a los pacientes según su grado de urgencia. Su objetivo es asegurar que los pacientes más graves sean atendidos primero, optimizando los recursos disponibles. En los hospitales aragoneses se utiliza el Sistema Español de Triaje (SET), que establece 5 niveles de gravedad.
| Nivel | Denominación / Color | Tiempo Máximo de Demora |
| 1 | Rojo (Nivel I) | Atención Inmediata |
| 2 | Naranja (Nivel II) | Hasta 10 minutos |
| 3 | Amarillo (Nivel III) | Hasta 60 minutos |
| 4 | Verde (Nivel IV) | Hasta 2 horas |
| 5 | Azul (Nivel V) | Hasta 4 horas |
2.3. Atención y Decisión Final
Tras el triaje, los pacientes son atendidos por el equipo médico según la prioridad establecida. Durante su estancia en Urgencias, todas las acciones realizadas (medición de constantes, pruebas solicitadas, diagnósticos, medicación administrada) se registran informáticamente en el sistema.
2.4. El Alta desde Urgencias: Los Posibles Caminos
Una vez finalizada la atención, el médico decide el destino del paciente, que puede ser uno de los siguientes:
- Alta a Domicilio: El paciente recibe un informe de alta con diagnósticos, tratamiento y pautas a seguir, y regresa a casa.
- Traslado: El paciente es enviado a otra institución sanitaria o centro asistencial para continuar su tratamiento.
- Ingreso Hospitalario: Se determina que el paciente necesita ser hospitalizado en el propio centro. En este punto, el personal de Admisión debe localizar una cama disponible en la planta correspondiente.
La decisión de ingreso hospitalario marca una transición clave en el recorrido del paciente, llevándolo desde la atención urgente y puntual a un entorno de cuidados continuos.
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3. La Hospitalización: Cuidados Continuos y Gestión de la Estancia
La hospitalización es la fase en la que un paciente permanece ingresado en el hospital para recibir tratamiento, cuidados continuos y monitorización. Esta etapa puede iniciarse de forma urgente o planificada.
3.1. Las Dos Vías de Ingreso: Urgente vs. Programado
Existen dos tipos principales de ingreso hospitalario, cada uno con un origen y un impacto diferente en la organización del hospital.
| Tipo de Ingreso | Descripción Clave |
| Ingreso Urgente | Procede en su gran mayoría del servicio de Urgencias. Un aumento de estos ingresos genera la «presión de urgencias», que desencadena una reacción en cadena con efectos severos: se sobrecargan las Urgencias porque las plantas están llenas, no se pueden programar quirófanos porque no hay camas disponibles y, como consecuencia, se incrementa la lista de espera quirúrgica. |
| Ingreso Programado | Se puede prever y organizar con antelación. A menudo procede de listas de espera quirúrgicas o se planifica para realizar prestaciones médicas que requieren que el paciente permanezca ingresado. |
3.2. La Vida en Planta: Unidades y Responsabilidades
Las plantas de hospitalización se organizan en Unidades de Enfermería, que son las responsables de un conjunto de camas y de los pacientes que las ocupan. Idealmente, cada paciente es ingresado en una cama asignada al servicio médico que lo trata. Sin embargo, cuando la ocupación es alta, puede ocurrir que un paciente sea ubicado en una cama de otra especialidad. A esto se le llama paciente ectópico, y su atención es más complicada porque los médicos responsables deben desplazarse a otras unidades, lo que dificulta la comunicación con el equipo de enfermería y la familia.
3.3. El Final de la Estancia: El Alta Hospitalaria
El alta es decidida por el médico responsable. En ese momento, se emite un informe de alta obligatorio, un documento crucial que resume todo el proceso asistencial. Este informe incluye:
- Un resumen del historial clínico del paciente durante la estancia.
- El diagnóstico final.
- Las recomendaciones terapéuticas a seguir tras abandonar el hospital.
Muchos ingresos, especialmente los programados, están directamente vinculados a la necesidad de una intervención quirúrgica, el siguiente gran hito en el recorrido de muchos pacientes.
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4. El Quirófano: Intervenciones Planificadas y Urgentes
El área quirúrgica es donde se realizan los procedimientos invasivos. Estas intervenciones pueden ser urgentes, sin posibilidad de planificación, o programadas, lo que implica un recorrido previo para el paciente.
4.1. El Camino a la Cirugía Programada: La Lista de Espera
Cuando un médico determina que un paciente necesita una intervención que no es urgente, este es incluido en una Lista de Espera Quirúrgica. La rapidez con la que será intervenido depende de la prioridad clínica y la fecha de entrada en la lista. Curiosamente, la nomenclatura de las prioridades (B, N, P) tuvo que ser ajustada por razones de comunicación: originalmente correspondían a Baja, Normal y Preferente, pero las quejas de los pacientes con prioridad «Baja» llevaron a que, en los documentos públicos, se cambiaran las descripciones a B=Normal, N=Preferente y P=Alta/Prioritaria.
4.1.1. Clasificación de las Listas de Espera
El sistema distingue entre dos grandes tipos de listas según el origen de la espera:
- Listas de Espera Estructurales (EE): Incluyen la cirugía con ingreso, la cirugía mayor ambulatoria y la cirugía ambulante. Son aquellas cuya demora es atribuible a la organización y los recursos del sistema sanitario.
- Listas de Espera No Estructurales: Procedimientos diagnósticos o terapéuticos (con o sin ingreso) y casos específicos como vasectomías, infiltraciones o fecundación in vitro.
4.1.2. Tipos de Situaciones del Paciente
Dependiendo de la circunstancia del paciente, se clasifica en tres categorías de espera:
- EE (Espera Estructural): Pacientes listos para ser operados (ej. situación inicial, programados en parte, cambios de servicio o pacientes rechazados en el centro de destino).
- TNP (Transitoriamente No Programables): Pacientes cuya cirugía se detiene temporalmente por estar derivados a otro centro, por demora voluntaria o por enfermedad sobrevenida (patología intercurrente).
- ER (Espera por Rechazo): Pacientes que han rechazado ser derivados a otro centro sanitario.
4.1.3. Cálculo de la Antigüedad y Aplazamientos
- Cómputo del tiempo: La antigüedad se calcula restando la fecha de entrada a la fecha actual, pero descontando los periodos de aplazamiento.
- Congelación: Si el aplazamiento es por causa del paciente (motivos personales) o del facultativo (necesidad médica previa), el tiempo de espera no se pierde, pero se «congela» hasta que desaparezca la causa que impide la intervención.
4.2. Tipos de Cirugía y su Impacto en el Paciente
El enfoque quirúrgico determina si el paciente necesitará o no pernoctar en el hospital, afectando directamente su recorrido.
- Cirugía con Ingreso: El paciente es hospitalizado antes de la intervención para su preparación o después de ella para su recuperación, ocupando una cama en una planta de hospitalización.
- Cirugía Ambulatoria: Es una tendencia creciente donde el paciente es intervenido y, tras un periodo de vigilancia de unas horas en el hospital, es dado de alta el mismo día sin necesidad de pernoctar. Esto beneficia al paciente y optimiza los recursos hospitalarios.
4.3. Las Fases de una Intervención
La gestión de una intervención quirúrgica se informatiza en tres fases principales:
- Asignación: La Dirección Médica decide qué horarios y quirófanos se asignan a cada servicio médico, basándose en estadísticas y en el estado de las listas de espera.
- Programación: El servicio médico introduce los datos del paciente, la duración prevista de la operación y el personal que participará, además de detalles logísticos cruciales como si será preciso un portátil de rayos en el quirófano, si se van a extraer muestras para Anatomía Patológica o si se prevé una transfusión.
- Captura de Actividad: Una vez finalizada la intervención (tanto programada como urgente), se registran en el sistema los datos reales: horas de inicio y fin, personal que finalmente participó, procedimientos realizados, etc.
Sin embargo, no toda la atención especializada requiere una intervención quirúrgica o una hospitalización. Gran parte del diagnóstico, tratamiento y seguimiento se realiza en el ámbito ambulatorio de las consultas externas.
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5. Las Consultas Externas: Atención y Seguimiento Ambulatorio
La consulta externa es el acto médico realizado de forma ambulatoria, es decir, sin que el paciente necesite ser ingresado. Es el espacio para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de patologías que no requieren atención urgente u hospitalaria.
5.1. La Organización de la Cita: Agendas y Horarios
La citación se organiza a través de agendas, que distribuyen las diferentes prestaciones (p. ej., «primera visita», «revisión») en horarios específicos. Una correcta definición de la agenda es fundamental para que el proceso de citación sea eficiente. Esta definición incluye múltiples parámetros: el servicio médico y el centro, la sala física, si la agenda admite sobrecarga para casos urgentes y, de forma crucial, si debe generar una petición automática de dossieres al Archivo para que la historia clínica del paciente esté disponible el día de la cita.
5.2. El Proceso: Desde la Petición hasta la Consulta
El flujo simplificado para obtener y realizar una consulta sigue estos pasos:
- Petición y Cita: Un médico (de atención primaria o de otra especialidad) solicita una consulta para un paciente. Un citador busca el primer hueco disponible en la agenda correspondiente y asigna la cita.
- Buzón de Peticiones: Si no hay horarios abiertos en la agenda para la fecha deseada (por ejemplo, para una revisión en un año), la solicitud se guarda en un «buzón». Este mecanismo, aunque útil, es considerado «políticamente incorrecto» y a menudo se asocia a desorganización en el centro. Cuando se abra la agenda para ese periodo, se citará a los pacientes en espera.
- La Consulta: El paciente acude a su cita en el día y la hora asignados para ser atendido por el especialista.
- Captura de Actividad: Al finalizar la jornada, el personal de la consulta registra en el sistema si el paciente ha sido atendido o si no ha acudido. Esto es vital para mantener los datos de actividad actualizados y gestionar las listas de espera.
Desde la consulta externa, el médico puede decidir el alta definitiva del paciente, programar un seguimiento o, si es necesario, iniciar otro ciclo en el hospital, como su inclusión en una lista de espera quirúrgica o la programación de un ingreso.
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Conclusión
El recorrido del paciente a través del hospital es un ciclo dinámico que puede empezar en cualquier punto, ya sea una visita programada a Consultas Externas o una entrada imprevista por Urgencias. Desde allí, el paciente puede moverse fluidamente entre la hospitalización, el quirófano y de nuevo a las consultas para su seguimiento, según dicten sus necesidades clínicas. El hilo conductor que integra cada una de estas etapas es el Sistema de Información Hospitalario (HIS). Desde la identificación inequívoca inicial hasta el seguimiento final, el HIS garantiza que la información del paciente sea coherente, accesible y completa, asegurando la continuidad y la calidad de la atención en cada paso de su viaje.